Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: факторы риска заражения, клинические проявления, методы терапии и профилактические меры

Содержание

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: факторы риска заражения, клинические проявления, методы терапии и профилактические меры

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: факторы риска заражения, клинические проявления, методы терапии и профилактические меры

У всех пациентов, получивших лечение в возрасте до трех месяцев, к 1 году наступило полное выздоровление от CMV-гепатита с элиминацией anti-CMV IgM, у 11 и anti-CMV IgG. Психомоторное развитие соответствует возрасту у всех детей, получавших интерферонотерапию с первых трех месяцев жизни. Включение в комплекс терапии виферона позволяет достичь выздоровления от гепатита и избежать серьезных неврологических расстройств. Приводим типичные клинические примеры тактики диагностики и лечения перинатальной цитомегаловирусной инфекции с исходом в выздоровление.

Ребенок В. госпитализирован в возрасте 1 месяца по поводу гепатита в сочетании с неврологической симптоматикой. При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на беспокойства, нарушение сна, периодически — вялость, срыгивание, отказ от еды. Вес при рождении 3 100 г, в возрасте 1 месяца 3 300 г. Бледен. Желтуха средней интенсивности, маскируется бледностью, сероватым оттенком кожи. Печень на 4—3—3 см выступает из подреберья, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка до 3 см выступает из подреберья.

Активность АЛТ 500 ед, ACT 270 ед, билирубин 80 мкмоль/л, прямой 46 ммоль. DNA СMV обнаружена в возрасте 1 и 2,5 месяца. anti-CMV IgG — с нарастанием титра от 1,403 до 2,129. Диагностирована генерализованная форма ЦМВ инфекции. Получал комбинированную терапию с исходом в выздоровление в возрасте 1,5 лет. Концентрация anti-CMV снизилась до 1,330 о. е. Элиминировала DNA CMV, нормализовались биохимические пробы печени.
В случаях генерализованной инфекции и поздней диагностики, тяжелого поражения головного мозга достичь излечения не удавалось, оставались резидуальные явления со стороны ЦНС.

У ряда детей отмечалось волнообразное течение инфекции — после периода благополучия неожиданное возобновление симптоматики, усиление выраженности внутричерепной гипертензии, что соответствовало фазе репликации цитомегаловируса. К ухудшению состояния больных приводили интеркуррентные заболевания, очередная по календарю прививок вакцинация, смена климатической зоны. Приводим клинический пример провоцирующей роли вакцинации живыми вирусными вакцинами детей с перинатальной цитомегаловирусной инфекцией.

Ребенок В. от первой беременности, протекавшей с токсикозом, водянкой. Родился в срок, с весом 3150, оценка по шкале по Апгар 8 баллов. С рождения недостаточная прибавка в весе, задержка психомоторного развития, упорные срыгивания. В хирургическом отделении исключен пилоростеноз. В возрасте 5 месяцев обследован на ЦМВИ, обнаружены антитела классов IgM и IgG в высоких титрах. В условиях инфекционного отделения был пролечен вифероном короткими повторными курсами. После этого обнаружены только антитела класса IgG с нарастанием титра в 4 раза.

В дальнейшем ребенок неоднократно лечился стационарно по поводу рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития. В возрасте 1 года 3 месяцев после введения первой дозы вакцины АКДС развился судорожный статус, явления энцефалита, ребенок госпитализирован в реанимационное отделение, получал активную синдромальную терапию, затем долечивался е детском психоневрологическом отделении с диагнозом: Рецидив генерализованной цитомегаловирусной инфекции, энцефалит, судорожный синдром.

Несмотря на проведение активной терапии, реабилитационных мероприятий, отмечалась утрата ранее приобретенных навыков, сохранялся судорожный синдром. В возрасте 1 года 10 месяцев ребенок вновь поступил с РО с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности на фоне диффузного гнойного эндобронхита, двусторонней пневмонии синегнойной этиологии, бронхоплеврального свища, пневмоторакса справа, пневмомедиастинеума, синдрома полиорганной недостаточности, гепатита. Несмотря на активную терапию, наступил летальный исход. При патологоанатомическом исследовании подтвержден диагноз генерализованной ЦМВИ, в печени и головном мозге обнаружены клетки, содержащие CMV. Вирусные гепатиты исключены.

Таким образом, у наблюдавшихся детей отмечались следующие клинические проявления перинатальной ЦМВИ: врожденная гипотрофия, геморрагический синдром, желтуха, гепатит, неврологические расстройства, в основном, задержка психомоторного развития и гипертензионно-гидроцефальный синдром, анемия. Поздняя диагностика приводила к позднему назначению лечения и низкой его эффективности. По нашему мнению, обследование необходимо проводить в периоде новорожденности. При лечении детей с неврологической симптоматикой, особенно при отсутствии, по данным НСГ, травматических и гипоксических поражений, следует иметь в виду возможность инфекционной этиологии этих нарушений.

Включение в комплекс терапии этих детей противовирусных препаратов позволяет достичь более высоких и стабильных результатов. При лечении вифероном следует придерживаться рекомендаций фирмы-производителя, неуменьшать дозу и не сокращать длительность курса. В группе сравнения — более длительное течение гепатита с тенденцией к хронизации, выраженное отставание в психомоторном развитии, приведшее к инвалидизации у 4 больных, anti CMV IgG обнаруживаются у всех детей более 2 лет. В последние годы нами проводится обследование на широкий спектр Herpes-вирусов.

Как правило, одновременно с маркерами CMV обнаруживаются в диагностических (в большинстве случаев более высоких) титрах антитела к вирусам герпеса 1 и 2, реже — 6 типа. По-видимому, ранее диагностируемая цитомегаловирусная инфекция в ряде случаев была лишь маркером смешанной инфекции.

Полная клиническая картина цитомегаловируса у грудничка

Цитомегаловирус – болезнь, которая передаётся грудничку от матери. Цитомегаловирус у новорождённых протекает по-разному, но всегда несёт тяжёлые последствия для здоровья. Несвоевременная диагностика приводит к задержкам в развитии и патологиям внутренних органов у грудничка.

Как происходит заражение

У грудничка герпес 5 типа, которым и является цитомегаловирус, «селится» в организме через контакт с матерью. Инфицирование с разной долей вероятности происходит на любом этапе вынашивания ребёнка.

Основной путь заражения женщины во время беременности – через орогенитальный половой контакт. Цитомегаловирус начинает свою деятельность незаметно. Женщины чаще всего думают, что болеют простудой или гриппом. Плод в это время уже может быть глубоко поражён ЦМВИ.

Проникнуть в организм матери цитомегаловирус способен и через процедуру переливания крови или трансплантацию внутренних органов. Диагностировать его сложно, что в ряде случаев приводит к отторжению пересаженного органа.

Слабое состояние иммунитета – подкрепление для цитомегаловируса. Беременность забирает много сил, поэтому организм теряет устойчивость ко многим заболеваниям. Если у женщины проблемы с иммунной защитой организма, ЦМВИ легко заразит околоплодные воды. Оттуда инфекция быстро попадёт к плоду. Новорождённый в трети случаев заражается при контактах с выделениями матери: грудным молоком, слюной, кровью при прохождении родовых путей во время родов.

Цитомегаловирус при беременности: последствия для плода, диагностика (анализы)

Клинические проявления ЦМВИ у новорождённых

Узнают о заражении в 21 день жизни грудничка. ЦМВ проявляется у новорождённых в виде различных симптомов, иногда прямо противоположных. Факт их наличия даёт врачам повод для проверки на цитомегаловирус. К наиболее характерной симптоматике относят:

  • микро- или гидроцефалию;
  • увеличенный размер сердца, печени, селезёнки;
  • глухоту;
  • мутный хрусталик глаза;
  • неправильно развитую челюсть;
  • судороги и параличи;
  • нарушение координации;
  • сильно сниженную массу тела.

У младенцев в первый месяц жизни берут пробы крови. Цитомегаловирус диагностируется безошибочно, если показатель специфического антигена IgG выше нормы в 4 раза. Таким образом врачи не только отсеивают другие причины болезней, но и определяют, был ли грудничок заражён внутриутробно, или это произошло после появления на свет.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

У новорождённых врождённую цитомегаловирусную инфекцию часто видно по неправильному строению черепа. Впоследствии страдает головной мозг, что отрицательно сказывается на развитии грудничка.

Первый порок называется микроцефалией. Это последствие цитомегаловируса проявляется у новорождённых в виде непропорционально маленького черепа. Окружность головы грудничка при измерении меньше нормы на 10 сантиметров. Мозгу новорождённого становится тесно в черепной коробке, в итоге он лишается части функций.

Фото 1 — нормальная форма черепа, фото 2 — микроцефалия.

К прочим признакам микроцефалии у грудного ребёнка относят увеличенные уши и надбровные дуги, косое расположение глаз, плохие пропорции других частей тела – к примеру, ручки разного размера. Впоследствии таким детям сложно научиться ходить и говорить, а по мере взросления – адаптироваться к социальной жизни. Задержки умственного развития грудничка приводят к психическим заболеваниям.

Среди других проявлений инфекции – гидроцефалия с прямо противоположными симптомами. У страдающих этим заболеванием новорождённых череп непропорционально увеличен в связи с накапливанием внутри спинномозговой жидкости. Гидроцефалия гораздо менее опасна, и её возможно излечить.

Фото 1 — циркуляция линквора нарушена, фото 2 — патология отсутствует.

У новорождённых гидроцефалов не ущемляется работа мозга, но большая голова становится причиной физического дискомфорта. Глазные диски увеличены, из-за чего снижается зрение. Вены на голове набухают, а швы у родничка часто расходятся. Кроме того, новорождённому сложно двигать глазами.

Основная опасность гидроцефалии кроется в возможности менингита. Он поражает мозговые оболочки и способен привести к смертельному исходу. Первоначально диагностируется по плохому аппетиту новорождённого, вялости, бледности и сильной пульсации сосудиков у родничка.

Острая форма врождённой ЦМВИ

Иммунная система грудничка работает плохо. А под действием цитомегаловируса и вовсе начинает перестраиваться конкретно под эту болезнь. Мобилизуя все силы для борьбы с инфекцией, организм новорождённого вызывает вспышки острых проявлений ЦМВ. Они длятся от 2 до 12 недель.

Читайте также:  Почему не совместимы Флуконазол и алкоголь - возможные последствия приема: о чем стоит помнить и на что больше всего влияет антибиотик

Врачи выделяют три типа систем, чаще и сильнее всего страдающих при острой форме врождённой цитомегаловирусной инфекции:

  1. Дыхательные пути. У грудничка резко поднимается температура, возникает насморк, снижается активность. Симптомы очень напоминают ОРВИ. Однако миндалины воспаляются редко, чаще грудничок испытывает головные боли. На языке появляется много белого налёта, нехарактерного для новорождённых.
  2. Внутренние органы. Поражению подвержены любые органы: сердце, лёгкие и бронхи, желудочно-кишечный тракт и даже глазные яблоки. Нервная система даёт сбой в дополнение к другим нарушениям работы организма. Внешне подобные отрицательные процессы выражаются в виде сыпи по всей коже грудничка.
  3. Мочеполовая система. Почти не поддаётся лечению. Органы периодически воспаляются, доставляя новорождённому дискомфорт при испражнениях. Дополнительно поражаются слюнные железы.

Острые проявления цитомегалии младенца свидетельствуют о том, что организм не сдаётся. Но их не следует пускать на самотёк, ведь с каждым днём силы грудничка истощаются.

Хроническая форма врождённой ЦМВИ

Выделяют две формы протекания хронической ЦМВИ. В клинически манифестной груднички испытывают проблемы со зрением вплоть до слепоты; подвергаются болезням нервной системы – от не поддающейся лечению эпилесии до аутизма.

Во втором случае цитомегаловирус является скрытым. Он не вызывает клинических признаков болезни, внешне грудничок кажется здоровым, а его внутренние органы в порядке. Спустя несколько месяцев цитомегаловирус «взрывается», приводя к немедленной глухоте или слепоте, нарушениям умственного развития новорождённого.

Возникновение этих форм зависит от срока, на котором у плода начала развиваться инфекция.

Приобретённая форма цитомегаловирусной инфекции у грудничков

В организм новорождённого цитомегаловирус проникает через контакт с заражённой матерью. Размножается возбудитель в этом случае бессимптомно. Впервые цитомегаловирус у грудничка становятся заметным только когда он переходит в хроническую форму.

Заразиться младенец может ещё в утробе. В ранний период беременности это чаще всего приводит к выкидышу. Если плод удалось сохранить, его здоровье будет безнадёжно подорвано.

При родах инфицирование происходит случайным образом, уследить за этим врачи не в состоянии. Новорождённый может случайно вдохнуть околоплодные воды, контактировать с кровью матери. Однако первое кормление находится в ведении доктора. Если у матери было подозрение на ЦМВИ, нельзя давать ей кормить новорождённого грудью.

Методы лечения

В разработке находятся новые превентивные методы во избежание ЦМВИ у новорождённых. Хорошие результаты показывает новая вакцина против данной болезни. Позаботиться о профилактике будущая мама может и лично:

  • своевременно обращаясь к врачам при первых признаках болезни, даже если это простуда;
  • избегая возможных иммуносупрессивных воздействий с помощью укрепления иммунитета;
  • не пропуская плановые обследования;
  • занимаясь защищённым сексом;
  • до беременности сдать анализы на выявление вируса.

Лечением заражённых грудничков занимаются иммунологи. Детям прописывают интерферон и иммуноглобулин для внутривенных инъекций. Дополнительно вводятся антитела класса IgG к цитомегаловирусу. Они содержатся в препарате «Неоцитотект».

Остальное лечение проводится симптоматически. Если у новорождённого диагностирован миокардит, ему назначат лекарства для укрепления мозга и сердца. Дыхательные пути лечатся аналогично бронхиту. Однако при гидроцефалии у грудничков часто рекомендуют операцию, поскольку череп не способен уменьшиться сам собой.

К сожалению, любые интеллектуальные патологии лечению не поддаются. Аутизм нельзя купировать минимальной социальной адаптацией. Задержка в развитии останется на протяжении жизни новорождённого.

Полностью избавиться от цитомегаловируса невозможно. Все методы лечения направлены лишь на подавление активного течения болезни. Поэтому своевременная диагностика матери на наличие вируса крайне важна для здоровья грудничка.

Профилактика и лечение цитомегаловируса при беременности. Бесплодие и цитомегаловирус

Цитомегаловирусная инфекция у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

ЦМВИ – инфекция, вызываемая возбудителем из группы – β герпес – вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжёлым поражением ЦНС и других внутренних органов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция у детей.
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция;
В 25 Приобретенная цитомегаловирусная инфекция;
В 25.0 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусная пневмония;
В 25.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный гепатит;
В 25.2 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный панкреатит;
В 25.8 Другие формы цитомегаловирусной инфекции;
В 25.9 Цитомегаловирусная инфекция неуточненная.
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз

Дата разработки протокола: 2013.

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
AсАT — аспартатаминотрансфераза
ВПС- врожденный порок сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно резонансная томография
МНО – международное нормализованное отношение
НСГ – нейросонография
ПЦР – полимеразная – цепная реакция
ПВ – протромбиновое время
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ЦМВИ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция;
ЧБД – часто болеющие дети;
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты.

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Клиническая классификация

По характеру инфицирования:
– Врожденная (внутриутробная)
– Постнатальная (приобретенная)

По течению:
– Острое (до3-х мес)
– Подострое (3-6 мес)
– Затяжное (6-12 мес)
– Хроническое (более 12 мес)

По клинической форме:
1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения).
2. Распространенная:
2.1 смешанная (комбинированная)
2.2 генерализованная
2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ

По характеру выявления маркеров ЦМВИ:
1. С репликацией вируса
2. Без репликации вируса

По стадиям и периодам заболевания:
I. Активная стадия:
1.1 стадия манифестации
1.2 стадия рецидива с периодом активации

II. Неактивная стадия:
2.1 стадия реконвалесценции
2.2 стадия ремиссии

Ассоциированные варианты ЦМВИ:
– С врожденными пороками развития
– С бактериальными и грибковыми заболевания
– С другими герпесвирусными инфекциями
– У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями.

Исходы ЦМВИ:
1. Выздоровление
2. Трансформация в латентную форму
3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).

Диагностика

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери.
2) Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР
6) ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др.
7) ИФА – определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу

Лабораторная диагностика ЦМВИ

ПериодыРНИФПЦРAnti-CMV Ig MAnti-CMV Ig G низкоавидныеAnti-CMVIg G высокоавдныеОстрая++++–Персистирующая вне активации+–––+Персистирующая в стадии активации++++–Латентная––––+

Принципы лабораторной диагностики ЦМВИ

Для получения достоверных результатов серологического обследования и правильной их трактовки должны соблюдаться следующие правила:
– обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины и др.);
– обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения генеза иммуноглобулинов – «материнские» или «собственные»);
– обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, которое выполняется одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении.

Дополнительные:
1) Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ)
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома
3) Исследование цереброспинальной жидкости
4) РНИФ
5) Определение авидности иммуноглобулина G

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
– постепенное развитие, длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С, слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, частые ОРВИ, бронхиты в том числе и обструктивные, лимфоаденопатии, реже спленомегалия, гепатомегалия, гепатит.

Врожденная ЦМВИ, острая форма.
Характер поражения зависит от сроков инфицирования.
– При инфицировании на ранних сроках (первые 4-6 недель) возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.

– При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное воздействие на плод.

– При инфицировании в более поздние сроки может быть врождённая ЦМВ-инфекция, не сопровождающаяся пороками развития.

– Рождение ребенка с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции.

Читайте также:  Омега-3 в продуктах, польза и вред для организма: перечень фруктов и морепродуктов, где больше всего содержится полезных веществ

– анамнез матери:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности: преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность;
б) экстрагенитальная патология: субфебрилитет, лимфоаденопатия, ОРЗ или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия.

Физикальное обследование
Наиболее типичные симптомокомплексы клинической картины врожденной ЦМВИ:
– тромбоцитопеническая пурпура (76%), сенсоневральная тугоухость 70%, желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит 20%, хориоретинит 20%.
Их частота будет меняться в зависимости от времени исследования.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного, такими как зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.
У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.

Врождённая ЦМВИ, хроническая форма.
Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части, перенесших острую форму заболевания.
При инфицировании в первые месяцы беременности степень выраженности патологических изменений широко варьирует. Часто при этом формируются врождённые пороки развития – косолапость, глухота, деформация нёба, микроцефалия. Поражение печени может протекать в виде хронического гепатита. Изменения в лёгких характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Приобретенная форма ЦМВИ
Приобретенная форма ЦМВИ характеризуется широким спектром клинико-патогенетических вариантов: инфекционный мононуклеоз, «ОРЗ»-подобные заболевания, ЧБД, длительный субфебрилитет, интерстициальная пневмония, плеврит, гепатит, панкреатит, интерстициальный нефрит (микропротеинурия, микрогематурия, абактериальная лейкоцитурия) редко – нефротический синдром, ретинит, иридоциклит, увеит (потеря зрения), энтероколит, васкулит, поражение ЦНС – вентрикулит, миелит, полинейропатии, полирадикулопатии, синдром Гийена-Барре (парезы и параличи демиелинизирующего генеза, миокардиты, кардиты, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения (панцитопении на фоне поражения костного мозга).
Латентная форма не проявляется чёткими клиническими симптомами, иногда наблюдается легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Её диагностика основывается на данных лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:
лейкопения, при наслоении бактериальной флоры лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9•109/л);
– увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров;
– положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках);
– геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;
– биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ).

Инструментальные исследования
По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией – врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания.

Показания для консультации специалистов:
1) Консультация кардиолога – при наличии ВПС.
2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС.
3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития.
4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
5) По показаниям консультация генетика.
6) Консультация окулиста – исследование глазного дна.
7) Консультация отоларинголога – исследование центрального слуха.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Когда родители слышат от врачей после рождения, что у малыша обнаружена врожденная инфекция – это всегда тревожно. Особенно если название этой инфекции для них неизвестно, они ранее не слышали о подобном. Цитомегаловирусная инфекция среди взрослых встречается не очень часто, обычно имея вид бессимптомного носительства. Но в отношении детей, особенно новорожденных, наличие подобного вируса (а это именно вирусная инфекция), опасно тяжелыми поражениями внутренних органов.

Что это такое – цитомегалия?

Врожденная цитомегалия (а если правильнее – цитомегаловирусная инфекция) это одна из опасных инфекций, развивающихся еще внутриутробно или в период родов, если малыш инфицируется этим вирусом от матери.

Основной характеристикой этой патологии является формирование множественных грубых пороков развития (если кроха заразился в утробе) или поражениями внутренних органов и системными проявлениями инфекции (при заражении перед родами и в их течении).

Нередко нет никаких симптомов болезни у матери, а затем и у крохи, помимо носительства вируса в крови, но могут выявляться и грубые поражения со стороны нервной системы – пороки мозга в виде гидроцефалии или микроцефалии, формирование энцефалопатии. Также поражаются внутренние органы с формированием желтухи, тяжелых пневмоний или нефритов, патологий со стороны органов чувств – слепоты или глухоты. Поставить диагноз подобной врожденной патологии можно по данным анализов, обнаружив антитела к вирусу в крови или моче, мазках с носоглотки и ликворе. Лечить подобную инфекцию трудно, спектр препаратов очень мал.

Как часто развивается врожденная цитомегалия

Считается, что среди всех врожденных инфекций именно цитомегалия относится к одной из лидирующих врожденных патологий. По данным разных авторов, она встречается с частотой от 0.2 до 3%, а если мать до беременности не была знакома с вирусом, и перенесла инфицирование, уже будучи в положении, риски для ребенка возрастают в десятки раз, достигая 30-50%. Это связано с отсутствием защитных антител. При вторичном инфицировании, то есть реактивации имевшейся у матери вирусной инфекции во время беременности, шансы на повреждения плода составляют около 1%.

Сегодня данная инфекция очень актуальная для неонатологии, так как заболеваемость цитомегалией и врожденными инфекциями возрастает, приходя на смену микробным инфекциям, с которыми уже частично научились бороться.

Нередко тяжелые последствия связаны с поздней диагностикой и отсутствием видимых клинических симптомов после того, как ребенок родился. Поэтому сегодня важно как можно раньше начинать профилактику подобных болезней, нужно прицельное и подробное обследование будущих мам на предмет обнаружения у них возбудителей скрытых инфекций, чтобы затем вести этих женщин по особым стандартам. Если своевременно начать лечение, можно снизить количество неблагоприятных исходов и инвалидности среди младенцев. Сегодня также врачи направляют усилия на то, чтобы разработать вакцины против этого вируса, чтобы защитить будущих матерей и их детей.

Причина врожденной цитомегалии

Основная причина, приводящая к развитию врожденной цитомегалии – это заражение особым видом вируса, содержащим в себе ДНК-цепочку. Он относится к группе герпесных, и соответственно обладает свойством, как и его собратья, пожизненно храниться в организме после первичного инфицирования. Возбудитель хорошо сохранятся в условиях комнатной температуры, но не выносит воздействия дезинфицирующих веществ. Внутри пораженных клеток он может выживать на протяжении длительного периода, уходя из-под надзора иммунной системы.

Если женщина ранее не контактировала с вирусом, риск ее инфицирования повышается, если будучи беременной, она контактирует с больными данной инфекцией, по долгу службы посещает места скопления людей или медицинские учреждения, где могут находиться инфицированные. Немалую роль играет сила иммунного ответа у самой женщины, особенно в условиях носительства вируса и его реактивации в последующем.

При активации инфекции при беременности шансы на поражение ребенка невысоки, иммунная система уже знакома с инфекцией и сдерживает ее развитие. Если же женщина ослаблена, имеются проблемы с иммунитетом и патологии, возможен перенос вируса к плоду.

Как происходит заражение?

Малыш может заразиться двумя способами – еще внутриутробно (трансплацентарно) и в период родов (интранатально), проходя через родовые пути мамы, у которой имеется вирус. Именно второй вариант у младенцев отмечается чаще, из-за чего в первые дни после рождения, пока вирус разносится по органам и тканям, нет никаких проявлений. Прежде всего, инфекция обладает тропностью к ткани слюнных желез, в их клетки вирус проникает в первую очередь и фиксируется там. Особенно часто поражаются околоушные железы, а также подчелюстные. В области выводных протоков вирус активно размножается, не выходя за пределы тканей, изменяются клетки, их видно под микроскопом – они приобретают характер цитомегалов. Они значительно разрастаются, внутри них есть скопления вирусных частиц, видимые как патологические включения. По этим клеткам, если они обнаружены, можно точно поставить диагноз. Помимо слюнных желез могут поражаться печень и поджелудочная железа, почки и головной мозг.

По классификации различается две формы врожденной инфекции – локализованная и генерализованная. Но подобное деление относительно условное, так как малейшее подавление иммунитета у плода приводит к переходу из ограниченной формы в распространенные поражения.

По характеру течения инфекция может быть острой, затяжного и хронического течения. При острой и затяжной формах выявляются типичные симптомы, хроническую форму нередко можно обнаружить только по антителам и активности вируса в крови.

Также возможна классификация по преобладающему виду повреждений – со стороны печени и селезенки, легочная или мозговая, кишечная форма, но нередко они могут сочетаться между собой.

Как проявляется цитомегалия у младенцев?

Все зависит от срока заражения или реактивации инфекции. Если это ранний срок беременности, плод может быть инфицирован с тяжелыми пороками развития, что приводит к выкидышу или замиранию беременности. Возможно также заражение на протяжении второго и третьего триместра, что может завершаться внутриутробной гибелью малыша.

Если ребенок рождается инфицированным, у почти 90% младенцев врожденная инфекция протекает без симптомов, и только около 10% детей имеют определенные проявления поражения. Но именно эти дети имеют большой процент остаточных инвалидизирующих повреждений или гибели в первые недели жизни от тяжелых патологий внутренних органов.

Для классической внутриутробной цитомегалии типично три ведущих синдрома:

  • Желтуха
  • Увеличение печени с селезенкой
  • Геморрагические проявления.

У новорожденных проявляется по телу сыпь в виде мелких кровоизлияний, точечных, как укол иголки, а также синяки и кровоподтеки по коже и слизистым. Возможно появление крови в фекалиях. Обычно подобное явление проходит в течение двух недель.

Читайте также:  Плоскостопие: степени, лечение и профилактика, кого не берут в армию и у кого высокий шанс попасть на службу с измененной формой стопы

При врожденной цитомегалии типично также поражение головного мозга в виде гидроцефалии (скопление жидкости вокруг мозга), микроцефалии (уменьшен размер головки), энцефалопатии с судорогами, дрожанием конечностей, подбородка. Возможно также формирование острого энцефалита с последующими кальцификатами в ткани мозга. Наряду с этим нередко выявляется врожденная пневмония тяжелого течения, повреждения почек и гепатиты, воспалительный процесс в слюнных железах и поражение сетчатки глаз, слухового нерва с формированием сенсоневральной тугоухости. Реже при цитомегалии могут развиваться пороки сердца с дефектами перегородок между предсердиями либо желудочками, клапанные пороки на легочной артерии, аорте или в зоне митрального клапана.

Одним из характерных симптомов патологии может становиться снижение массы тела ребенка при рождении и около 30% случаев недоношенности. По мере роста формируется гипотрофия (дефицит массы тела), требующая специальной методики коррекции. Серьезные поражения мозга могут приводить в последующем к отставанию в психомоторном развитии и формированию умственной отсталости (олигофрения), возможна в последующем проблема с обучением и усвоением материала, памятью и мышлением. При тяжелом поражении печени может развиваться цирроз в периоде от полугода до года.

Как поставить диагноз?

Если беременная перенесла в период беременности первичное инфицирование цитомегаловирусом, показана подробная пренатальная диагностика. Она позволяет выявить у плода врожденные дефекты, которые могут сопутствовать активности вируса, но не саму инфекцию.

При подозрении на цитомегалию при беременности сразу после родов у младенца берется анализ крови для того, чтобы подтвердить или опровергнуть заражение. Это связано с тем, что симптомы при подобной патологии на начальном этапе отсутствуют.

Поэтому основа диагностики — лабораторные исследования.

Диагноз можно подтвердить при обнаружении в моче или крови самого вируса методом ПЦР или выявить антитела класса IgM и IgG к вирусу методом ИФА.

Сложность ранней диагностики в том, что антитела у новорожденного могут быть как собственными, так и материнскими, если женщина при беременности переносила инфекцию, а плод при этом не был заражен. Чтобы отличить материнские антитела от младенческих исследования проводят последовательно несколько раз, при возрастании титра антител в 4 раза и более при повторных исследованиях можно говорить об инфекции у младенца. Повторяют анализ спустя неделю от первого, и оценивают уровень антител.

Если же по данным ПЦР-анализа вирус выявили, это подтверждает диагноз стопроцентно. Но делается такой анализ длительно, а наличие вируса в крови еще не говорит об активности его и формировании инфекции. Поэтому проводят сразу два этих исследования, которые дополняют данные друг друга. Особенно тщательно нужно обследовать тех детей, чьи матери при беременности переносили острую инфекцию, и у них выявлялись антитела к цитомегалии.

Если ли лечение цитомегаловируса у новорожденных

Специфических препаратов против цитомегалии практически нет, после подтверждения диагноза у младенцев в стационаре применяют только специфический вид иммуноглобулина – анти-цитомегаловирусный. В нем содержатся готовые антитела против инфекции, которые связывают вирусные частицы в крови младенца. Дополняет лечение применение интерфероновых препаратов и его индукторов. При поражении определенных органов назначают специальное лечение, исходя из того, какие симптомы имеют место. Успех в лечении достигается тогда, когда вирус не выявляется в крови.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

4,476 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: факторы риска заражения, клинические проявления, методы терапии и профилактические меры

Эпидемиология

Врождённая цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одно из наиболее частых инфекционных заболеваний новорождённых (0,2—0,5%). Высокая частота внутриутробного инфицирования ЦМВ обусловлена широким распространением его в человеческой популяции, составляющим в зависимости от возраста, социального статуса, уровня материального благополучия и сексуальной активности 20—95%.

Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Передача осуществляется преимущественно контактным путём, реже — воздушно-капельным и алиментарным. Врождённая ЦМВИ развивается в результате антенатального (трансплацентарно) или интранатального инфицирования. В большинстве случаев внутриутробного заражения источником возбудителя выступает мать, больная ЦМВИ. Возможна трансфузионная передача возбудителя при введении плоду препаратов крови, инфицированных ЦМВ. Наибольший риск внутриутробного заражения плода ЦМВ и развития тяжёлых форм заболевания отмечают в случаях, когда беременная больна первичной ЦМВИ. Частота первичных заболеваний во время беременности составляет примерно 1%. Внутриутробное инфицирование плода происходит в 30—50% случаев. При этом у 5—18% инфицированных детей отмечают манифестную форму врождённой инфекции с тяжёлым течением и, нередко, летальным исходом.

В случае развития вторичного инфекционного заболевания (реактивации латентноперсистирующей ЦМВИ или заражения новым штаммом вируса женщин, серопозитивных к ЦМВ) риск инфицирования плода и развития тяжёлых форм врождённой ЦМВИ существенно ниже (не превышает 2%), что обусловлено формированием специфического иммунитета.

Этиология

Возбудитель инфекции — Cytomegalovirus hominis. Это ДНК- содержащий вирус семейства Herpesviridae, относящийся к группе «Human Herpesvirus-5».

Патогенез

В организме плода вирус беспрепятственно распространяется, проникает внутрь клеток, где активно реплицируется и формирует дочерние вирусные частицы. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, поражают соседние неповреждённые клетки. Поражённые ЦМВ клетки гипертрофируются, их ядра увеличиваются в размерах. Такая клетка с большим ядром и узкой полоской протоплазмы носит название «совиного глаза». Степень поражения плода зависит от интенсивности размножения вируса. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжёлые поражения: эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Классификация

Клиническая картина

При антенатальном инфицировании клиническая картина заболевания может проявиться уже с рождения. Наблюдают симптомокомплексы:

• тромбоцитопеническая пурпура (76%);

В редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременной сопровождается внутриутробным инфицированием плода, врождённая ЦМВИ протекает бессимптомно. Однако в дальнейшем у 5—17% детей могут появиться такие неврологические изменения, как нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и др.

При интранатальном инфицировании течение заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорождённого (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации и т.д.). При этом у недоношенных ослабленных детей с отягощённым перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3—5-й неделе жизни. Наиболее часто при этом отмечают интерстициальную пневмонию, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.

Диагностика

Вирусологические методы

Молекулярные — выявление генома ЦМВ при помощи ДНК- гибридизации и ПЦР. Материалом для исследования может быть любая биологическая среда организма (кровь, слюна, моча, смывы трахеи, спинномозговая жидкость и т.п.).

Серологические (ИФА) используют для выявления анти-ЦМВ антител IgM и IgG, определения авидности антител.

Абсолютными критериями верификации диагноза «врождённая ЦМВИ» является обнаружение в крови самого возбудителя (виремия), его генома (ДНК) или антигенов. Обнаружение генома ЦМВ в крови и ликворе можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, то однозначно судить о периоде заболевания нельзя.

Серологические маркёры инфекции менее надёжны. Но выявление антител класса IgM в пуповинной крови, а также в крови новорождённого является одним из важных критериев диагностики. Подтверждением активного периода врождённой ЦМВИ служит также выявление, наряду с анти-ЦМВ IgM, нарастания титра низкоавидных анти-ЦМВ IgG.

Обнаружение специфических анти-ЦМВ IgM, а также выявление 4-кратного увеличения титра в парных сыворотках анти- ЦМВ IgG, либо обнаружение низкоавидных IgG свидетельствует об активном (остром) периоде инфекции.

Лечение

Показанием к проведению этиотропного лечения служит активный период манифестной формы заболевания.

Из-за высокой токсичности применение виростатических препаратов (ганцикловир, валганцикловир) у новорождённых неприемлемо.

Препаратом выбора для этиотропного лечения врождённой ЦМВИ выступает иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*). Форма выпуска: 10 мл во флаконе, раствор, готовый к употреблению. НеоЦиотект* нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Способ применения: внутривенно при помощи перфузионного насоса. Разовая доза составляет 1 мл/кг каждые 48 ч до исчезновения клинических симптомов (обычно 3—5 инфузий). Начальная скорость инфузии 0,08 мл/(кгхч), через 10 мин, при хорошей переносимости препарата возможно постепенное увеличение скорости максимально до 0,8 мл/(кгхч).

Противопоказания к применению:

• непереносимость человеческого иммуноглобулина;

• наследственные иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорождённых

с бессимптомным течением врождённой ЦМВИ окончательно не решён.

Особенности ухода и вскармливания:

• к уходу за ребёнком с врождённой ЦМВИ не должны допускаться серонегативные беременные;

• не допускается кормление серонегативного новорождённого донорским молоком от серопозитивной женщины;

• в случае развития ЦМВИ серопозитивная женщина не должна прекращать грудное кормление ребёнка.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат дети с врождённой ЦМВИ, а также дети из группы риска. Группу риска составляют новорождённые от инфицированных матерей и женщин с отягощённым акушерским анамнезом. Диспансеризацию осуществляют участковый педиатр и невропатолог, при необходимости и другие специалисты.

Детей с врождённой ЦМВИ наблюдают в течение года, при хронической форме — на протяжении 3 лет, при резидуальной форме, когда выявляют пороки развития, — до перехода в подростковый кабинет. Кратность осмотров: при рождении, в 1, 3, 6 мес, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Для детей группы риска осуществляют диспансерное наблюдение в течение года с осмотрами при рождении, в 1, 3, 6 и 12 мес жизни.

Клинико-лабораторное наблюдение включает неврологическое и аудиологическое исследование, УЗИ головного мозга и паренхиматозных органов, оценку гематологических показателей, биохимический анализ крови, определение специфических антител к ЦМВ, исследование иммунограммы.

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуют проводить в течение года.

Оцените статью
Добавить комментарий