Болезнь Виллебранда: причины возникновения и классификация болезни, характерные симптомы и особенности диагностики, методы лечения и профилактики, прогноз для жизни

Содержание

Болезнь Виллебранда: причины возникновения и классификация болезни, характерные симптомы и особенности диагностики, методы лечения и профилактики, прогноз для жизни

47.Болезнь Виллебранда. Этиология, классификация, диагностика.

Болезнь Виллебранда — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Кроме того при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилятация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длинные кровотечения, т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза.

Различают три типа болезни Виллебранда:

1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда.

2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда

3-й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина.

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства). Кроме того, источниками кровотечений являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

У пациентов с болезнью Виллебранда могут быть длительные кровотечения при операциях, у женщин — во время родов.

Гемартроз — наиболее редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для заболевания 3-го типа.

Диагностика болезни Виллебранда:

Если у него возникает подозрение на болезнь Виллебранда, назначаются следующие исследования: генетическое тестирование (помогает установить наличие нарушений в структуре фактора Виллебранда), измеряется время свертываемости крови, проводится анализ на выявление активности фактора Виллебранда или анализ уровня его активности. Наиболее информативным является количественное определении в плазме больного фактора Виллебранда в сочетании с нарушениями агрегации тромбоцитов.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда включает следующие тесты: длительность кровотечения по Айви (или в модификации Шитиковой), фактор VIII — коагуляционная активность фVIII в плазме, антиген FW (плазменный антиген FW), ристоцетин-кофакторная активность (функциональная активность FW в плазме, плазма пациента и смесь нормальных тромбоцитов), РЦПА — ристоцитининдуцированная активность тромбоцитов (функциональная активность FW, связанная с тромбоцитами больного), мультимерный анализ.

Проба Айви — на внутренней поверхности предплечья делают три прокола глубиной 3 мм. Длительность кровотечения должна быть не более 4 мин.

Определение ристоцетин-кофакторной активности – в смесь обработанных формалином тромбоцитов и плазмы крови больного добавляют ристоцетин, где происходит агглютинация. Выраженность агглютинации прямо зависит от наличия фактора Виллебранда, при снижении концентрации этого протеина или его качественной неполноценности агглютинация слабо выражена или вовсе отсутствует.

Болезнь Виллебранда: причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Болезнь Виллебранда (код по МКБ-10 – D68.0) – наиболее часто встречающаяся врожденная (генетическая) патология свертываемости крови. При этом кровь сворачивается более медленно, а кровотечения, соответственно, продолжаются дольше, нежели у здорового человека.

Причины заболевания

Болезнь фон Виллебранда передается генетически из поколения в поколение. Патология встречается довольно редко – у одного из 800-1000 человек, но чаще протекает в легкой форме. Вероятность появления недуга у людей обоих полов одинакова.

В здоровом организме в случае кровотечения кровяные клетки, именуемые тромбоцитами, устремляются к месту повреждения сосуда и, склеиваясь, закупоривают “пробоину”.

В случае наличия болезни Виллебранда, нормальный процесс свертывания нарушен вследствие полного отсутствия, дефекта либо нехватки особого белка, который принимает непосредственное участие в формировании тромба (то есть “приклеивания” тромбоцитарного скопления к поврежденному участку). Белок этот носит название фактора Виллебранда.

Этиологическими (причинными) факторами патологии выступают:

  • отягощенная наследственность;
  • врожденные дефекты свертывания;
  • лимфопролиферативные, аутоиммунные болезни.

Классификация болезни

Различают несколько типов данного недуга:

  • Тип 1. Характеризуется дефицитом фактора Виллебранда, что проявляется небольшими либо умеренными кровотечениями, соответственно недостатку данного белка. Среди пациентов, страдающих этим недугом, у 80 % обнаруживается (чаще случайно) именно этот тип заболевания. Терапия не нужна.
  • Тип 2. Фактор Виллебранда имеется, однако белок, вследствие дефекта, своих функций не выполняет. Чаще при этом кровотечения незначительны, однако возможно и тяжелое течение.
  • Тип 3. Встречается в 5 % случаев. Характеризуется полным отсутствием либо присутствием крайне малого количества фактора Виллебранда, вследствие чего у пациентов возникают массивные кровотечения во время хирургических вмешательств либо в результате травм. Часто наблюдается анемия.

Кроме того, выделяют тромбоцитарную разновидность недуга, при которой вследствие генной мутации возрастает восприимчивость тромбоцитарного рецептора к высокомолекулярным мультимерам белка Виллебранда.

Существует и приобретенная болезнь Виллебранда, возникающая у больных, страдающих лимфопролиферативными и аутоиммунными патологиями. Данный тип болезни развивается как следствие возникновения специфического ингибитора фактора Виллебранда.

Группы риска

В группы риска включены пациенты:

  • имеющие отягощенную наследственность (генетическую предрасположенность);
  • страдающие сбоями свертываемости крови вследствие различных патологий и травм.

Основные симптомы

Наиболее специфичным симптомом для болезни Виллебранда (МКБ-10 – D68.0) является кровотечение из носа, внутренних органов, десен. Причем кровоточивость может быть как незначительной, так и массивной, и протекает чаще по микроциркуляторному типу.

У больных, имеющих значительный дефицит тромбоцитарного белка, кровотечения (маточные, десневые, носовые) бывают длительные и обильные, кроме того, нередко возникают и кровоизлияния в суставы и мышцы. Продолжительные кровотечения могут возникать также при удалении зубов, операциях и травмах.

Другие проявления

Кровоизлияния в ткани мышц и подкожную клетчатку (гематомы) возникают при данной патологии преимущественно в результате травм у пациентов с тяжелым течением недуга.

Геморрагический синдром при болезни Виллебранда – не постоянный признак болезни. Периоды его обострения чередуются с практически полным отсутствием геморрагий.

В некоторых случаях болезнь Виллебранда совмещается с мезенхимальной дистрофией. При этом у пациентов обнаруживается чрезмерная растяжимость кожи, пролабирование клапанных створок в сердце, увеличенная подвижность суставов со слабостью связок.

Вследствие аутосомного наследования, болезнь с одинаковой частотой поражает и женщин, и мужчин. Однако из-за физиологических особенностей (репродуктивная функция), геморрагические симптомы у женщин проявляются чаще. Так, 65 % пациенток страдают меноррагиями. Обильные рецидивирующие маточные кровотечения, как правило, длятся более 10 суток, осложняются постгеморагическими анемиями.

Кровотечения из пищеварительных органов (ДПК, желудок) – симптом не превалирующий. Подобная кровоточивость часто возникает как следствие употребления средств, воздействующих на тромбоцитарную агрегацию (аспирин, НПВС). Помимо этого, источником кровотечения могут выступать латентные язвы ДПК и желудка, геморроидальный узел либо эрозивный гастрит.

Вероятно появление гематурии (наличие кровяных примесей в моче) либо наличие кровяных вкраплений в кале.

У больных, страдающих данным недугом, возможны обильные длительные кровотечения, возникающие во время операций либо родов. Роды у пациенток с патологией Виллебранда сопряжены с высоким риском значительной кровопотери.

При этом у основной массы пациенток, страдающих легкой либо среднетяжелой формой недуга, при беременности концентрация белка Виллебранда увеличивается в 3 раза, достигая практически нормальных показателей, однако после родов приходит к прежнему уровню.

Наиболее редким симптомом заболевания, характерным для 3-го типа, является гемартроз. При остром гемартрозе возникает значительная болезненность, связанная с увеличением внутрисуставного давления. При этом объем сустава увеличен, а кожа в его районе горячая и гиперемированная. Когда причиной гемартроза послужила травма, необходимо исключить сопутствующие повреждения (отрыв мыщелка и другие).

Хронический синовит – следствие рецидивирующих гемартрозов. При этом гипертрофированная синовиальная оболочка выступает основным источником суставных кровоизлияний. Острый синовит протекает с частыми рецидивами гемартрозов, возникающими даже при трансфузиях необходимого фактора свертывания, вследствие присутствия воспаления в синовиальной оболочке. Хронический синовит, в случае разрушенной суставной капсулы, может протекать безболезненно.

Патология Виллебранда, в отличие от гемофилии, не сопровождается формированием деформирующего остеоартроза.

Кровоизлияния в оболочки и непосредственно в ткань спинного/головного мозга при наличии болезни Виллебранда – итог различных травм. В редких случаях причинным фактором может служить гипертонический криз либо употребление средств, негативно влияющих на гемостатические функции тромбоцитов, например бутадиона, аспирина и так далее.

Патология в детском возрасте

Болезнь Виллебранда у детей чаще всего проявляется синяками на коже, носовыми и десневыми кровотечениями. Самое тяжелое течение недуга отмечается сразу после либо во время инфекционных патологий. При этом механизмом таких самопроизвольных кровотечений диапедезного типа скорее всего является увеличение сосудистой проницаемости вследствие инфекционного процесса.

Диагностические мероприятия

Назначением терапии, как и диагностикой болезни Виллебранда, занимается гематолог.

Основными методами выявления патологии являются:

  • генетические тесты, определяющие наличие нарушений структуры фактора Виллебранда;
  • определение наличия антигена либо активность фактора Виллебранда, определение свертываемости крови.
  • ОАК и биохимия крови;
  • коагулограмма;
  • ОАМ;
  • кал на скрытую кровь;
  • тесты, определяющие ломкость капилляров.

Дабы исключить кровотечения в селезенке и печени, рекомендуют прохождение УЗИ внутренних (в брюшной полости) органов.

Лечение и рекомендации

Лечение болезни Виллебранда зависит от вероятности осложнений, формы недуга и частоты кровотечений:

  • Легкая форма: исключить прием НПВС (главным образом “Ибупрофена” и аспирина) и противосвертывающих лекарств (“Гепарин”, “Клопидогрел”, “Варфарин”). В качестве профилактики при родах, операциях и травмах принимать медикаменты для исключения кровотечений.

  • Тяжелая форма: противосвертывающие и НПВС запрещены к приему. В качестве лечения показаны: трансфузионные средства (плазма крови, гемопрепараты), “Десмопрессин”, средства, содержащие фактор Виллебранда, антифибринолитики, гормонотерапия для предотвращения меноррагий, тромбиновый порошок либо фибриновый клей (наружные средства, наносящиеся на рану).
Читайте также:  Мезотерапия лица, тела, для волос: принцип действия технологии, показания и противопоказания к применению, состав мезококтейлей и косметический эффект, ход процедуры и необходимый курс

Кроме того, основные рекомендации при болезни Виллебранда включают в себя: исключение травм и занятий видами спорта с высокой вероятностью травматизма (хоккей, футбол и др.), нормализация веса.

Возможные осложнения

К ним относятся:

  • массивная кровопотеря;
  • анемии;
  • маточные кровотечения;
  • тромбозы;
  • угроза самопрерывания беременности.

Профилактика осложнений

В домашних условиях больной должен:

  • исключить препараты, которые повышают риск кровотечения (“Напроксен”, салицилаты, “Ибупрофен”);
  • как обезболивающее средство использовать “Ацетаминофен” (“Тайленол”), но ввиду того, что данное средство не уменьшает воспаление и отечность, подбор противовоспалительного лекарства лучше доверить лечащему доктору;
  • сообщать о наличии болезни Виллебранда при походе в больницу или прохождении любых процедур;
  • воздерживаться от применения лекарств с противосвертывающими эффектами (“Варфарин”, “Клопидогрел”, “Гепарин” и другие);
  • необходимо постоянно носить специальный медицинский браслет, с нанесенной на него информацией о наличии патологии;
  • поддерживать соответствующий росту нормальный вес, так как излишние килограммы значительно повышают вероятность кровоизлияний, вследствие увеличения на суставы нагрузки;
  • быть активным, дабы поддерживать нормальную массу и сохранить эластичность связок и мышц, что, в свою очередь, предотвратит повреждения (с последующим кровотечением) суставов.

Пациенту следует отдавать предпочтение плаванью, прогулкам на велосипеде и спортивной ходьбе вследствие того, что данные виды спорта наименее травматичны и не несут значительной нагрузки на суставы. Однако перед любой физической нагрузкой необходимо тщательно разогревать мышцы, выполняя растяжку. Хорошо разогретые мускулы – необходимое условие для предотвращения кровотечений при резких движениях либо растяжениях:

  • Отказаться от рестлинга, футбола, поднятия тяжестей, хоккея и других видов спорта с высокой травматичностью и/или высокой нагрузкой на суставы.
  • Знать признаки начинающегося кровотечения. Нередко пациенты могут ощущать симптомы кровоизлияния в сустав либо мышцу. При этом нужно как можно раньше принять средство с фактором свертывания.
  • Обучиться проведению инъекций фактора свертывания своему ребенку либо себе. Если ребенок старше десятилетнего возраста, необходимо обучить его делать укол самостоятельно. Эти несложные действия облегчают дальнейшую терапию и позволяют предотвращать осложнения, возникающие при массивных кровотечениях.

У животных

Кроме человека, обнаруживается болезнь фон Виллебранда у собак и кошек. При этом среди кошек заболеванию подвержены представители пород канадский сфинкс и корниш-рекс, а среди собак – более 50 пород (чаще терьеры шотландские и манчестерские, доберманы, немецкие овчарки, эрдельтерьеры и золотистые ретриверы).

Заболевание может существовать латентно (то есть бессимптомно) либо проявляться кровотечениями при травмах, клипировании когтей, операциях и прорезывании зубов.

Гораздо реже у животного появляются носовые, желудочно-кишечные и десневые кровотечения, гематурия и крайне редко петехии. Присутствие у больного животного гипотиреоза увеличивает риск кровотечений.

Диагностируется болезнь Виллебранда у собак и кошек путем определения антител к белку Виллебранда в крови животного.

Однако быстро и просто определить свертываемость можно при помощи короткого надреза слизистой губы. В этом случае стоит помнить, что и некоторые другие болезни могут повлиять на результат этого метода.

Лечение недуга у животных

После операций либо травм животных наблюдают на протяжении двух суток, дабы не пропустить развитие геморрагических осложнений. Физические нагрузки не ограничивают, а хозяина информируют о наследственном характере патологии и советуют не допускать питомца к вязке.

Терапия сводится к переливанию цельной крови (если присутствует анемия) либо заготовленной плазмы. При этом достаточно лишь одной процедуры.

Отличной заменой переливаниям является использование десмопрессина ацетата, вводимого подкожно в дозировке 1 мкг/кг. Также препарат используется и в профилактических целях перед операциями.

При наличии у питомца гипотиреоза, применение гормонов значительно снижает вероятность развития кровотечений.

Препараты фенотиазина, аспирин, противовоспалительные лекарства, снижающие тромбоцитарную активность, и транквилизаторы при болезни Виллебранда противопоказаны.

Болезнь Виллебранда ( Ангиогемофилия )

Болезнь Виллебранда – врожденная патология гемостаза, проявляющаяся количественным и качественным дефицитом плазменного фактора Виллебранда и повышенной кровоточивостью. Болезнь Виллебранда характеризуется спонтанным образованием подкожных петехий, экхимозов; рецидивирующими кровотечениями из носа, ЖКТ, полости матки; избыточной потерей крови после травм и операций, гемартрозами. Диагноз устанавливается по данным семейного анамнеза, клинической картины и лабораторного скрининга системы гемостаза. При болезни Виллебранда применяется трансфузия антигемофильной плазмы, местные и общие гемостатические средства, антифибринолитики.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – разновидность наследственного геморрагического диатеза, обусловленная недостатком или сниженной активностью плазменного компонента VIII-го фактора свертывания крови – фактора Виллебранда (VWF). Болезнь Виллебранда является распространенной патологией свертываемости крови, встречающейся с частотой 1-2 случая на 10 000 чел., а среди наследственных геморрагических диатезов стоит на 3-м месте после тромбоцитопатий и гемофилии А. Болезнь Виллебранда в равной мере диагностируется у лиц обоего пола, но в связи с более тяжелым течением чаще выявляется у женщин. Заболевание может сочетаться с соединительнотканной дисплазией, слабостью связок и гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, пролапсом клапанов сердца (синдромом Элерса-Данлоса).

Причины

Болезнь Виллебранда является генетически обусловленной патологией, вызываемой мутациями гена фактора VWF, локализующегося в 12 хромосоме. Наследование болезни Виллебранда I и II типов аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью (больные – гетерозиготы), III типа – аутосомно-рецессивное (больные – гомоозиготы). При III типе болезни Виллебранда имеют место делеции больших участков гена VWF, мутации или сочетание этих дефектов. При этом оба родителя обычно имеют легкое течение I типа заболевания.

Приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать как осложнение после множественных гемотрансфузий, на фоне системных (СКВ, ревматоидного артрита), сердечных (стеноз аортального клапана), онкологических (нефробластомы, опухоли Вильмса, макроглобулинемии) заболеваний. Эти формы болезни Виллебранда связаны с образованием аутоантител к VWF, избирательной абсорбцией олигомеров опухолевыми клетками или дефектами мембран тромбоцитов.

Патогенез

В основе болезни Виллебранда лежит количественное (I и III типы) и качественное (II тип) нарушение синтеза фактора Виллебранда – сложного гликопротеина плазмы крови, представляющего собой комплекс олигомеров (от димеров до мультимеров). Фактор Виллебранда секретируется клетками сосудистого эндотелия и мегакариоцитами в виде пропротеина, поступает в кровь и субэндотелиальный матрикс, где депонируется в a-гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Паллада.

Фактор Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном (первичном) и в коагуляционном (вторичном) гемостазе. VWF является субъединицей антигемофильного глобулина (VIII фактора свертывания крови), обеспечивая его стабильность и защиту от преждевременной инактивации. Благодаря наличию специфических рецепторов, фактор Виллебранда опосредует прочную адгезию кровяных пластинок (тромбоцитов) к субэндотелиальным структурам и агрегацию между собой в местах повреждения кровеносных сосудов.

Уровень VWF в плазме крови в норме составляет 10 мг/л, временно повышается при физической активности, беременности, стрессе, воспалительно-инфекционных процессах, приеме эстрогенов; конституционально снижен у лиц с I группой крови. Активность фактора Виллебранда зависит от его молекулярной массы, наибольший тромбогенный потенциал отмечается у самых крупных мультимеров.

Классификация

Различают несколько клинических типов болезни Виллебранда – классический (I тип); вариантные формы (II тип); тяжелую форму (III тип) и тромбоцитарный тип.

  1. При самом распространенном (70-80% случаев) I типе болезни происходит небольшое или умеренное снижение уровня фактора Виллебранда в плазме (иногда чуть меньше нижней границы нормы). Спектр олигомеров не изменен, но при форме Винчеза отмечается постоянное присутствие сверхтяжелых мультимеров VWF.
  2. При II типе (20-30% случаев) наблюдаются качественные дефекты и снижение активности фактора Виллебранда, уровень которого находится в границах нормы. Причиной этого могут быть отсутствие или дефицит высоко- и среднемолекулярных олигомеров; избыточная аффинность (сродство) к рецепторам тромбоцитов, снижение ристомицин-кофакторной активности, нарушение связывания и инактивация VIII фактора.
  3. При III типе фактор Виллебранда в плазме практически полностью отсутствует, активность VIII фактора низкая. Тромбоцитарный тип (псевдо-болезнь Виллебранда) наблюдается при нормальном содержании VWF, но повышенном связывании его с соответствующим измененным рецептором тромбоцитов.

Симптомы болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда проявляется геморрагическим синдромом различной интенсивности – преимущественно петехиально-синячкового, синячково-гематомного, реже – гематомного типов, что определяется тяжестью и вариантом заболевания.

Легкие формы болезни Виллебранда I и II типов характеризуются спонтанным возникновением носовых кровотечений, небольших и умеренных внутрикожных и подкожных кровоизлияний (петехий, экхимозов), продолжительной кровоточивостью после травм (порезов) и хирургических манипуляций (экстракции зубов, тонзиллэктомии и др.). У девушек отмечаются меноррагии, маточные кровотечения, у рожениц – избыточная потеря крови во время родов.

При III типе и тяжелых случаях I и II типов болезни Виллебранда клиническая картина может напоминать симптомы гемофилии. Появляются частые подкожные геморрагии, болезненные гематомы мягких тканей, кровотечения из мест инъекций. Происходят кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), длительно некупируемые кровотечения при операциях, травмах, обильные кровотечения из носа, десен, ЖКТ и мочевых путей. Типично формирование грубых посттравматических рубцов.

При тяжелом течении болезни Виллебранда геморрагический синдром манифестирует уже в первые месяцы жизни ребенка. Гемосиндром при болезни Виллебранда протекает с чередованием обострения и почти полного (или полного) исчезновения проявлений, но при яркой выраженности может приводить к тяжелой постгеморрагической анемии.

Диагностика

В распознавании болезни Виллебранда важную роль играет семейный анамнез, клиническая картина и данные лабораторного скрининга сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Назначается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма с определением уровня тромбоцитов и фибриногена, времени свертывания; ПТИ и АЧТВ, проводятся проба щипка и проба жгута. Из общих обследований рекомендовано определение группы крови, исследование общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости.

Для подтверждения факта болезни Виллебранда определяют уровень VWF в сыворотке крови и его активность, ристоцетин-кофакторную активность с использованием методов иммуноэлектрофореза и ИФА. При болезни Виллебранда II типа, при нормальном уровне VWF и VIII факторов, информативно исследование фактора активации тромбоцитов (PAF), активности VIII фактора свертывания, агрегации тромбоцитов. Для пациентов с болезнью Виллебранда характерно сочетание сниженного уровня и активности VWF в сыворотке крови, удлинения времени кровотечения и АЧТВ, нарушения адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога, стоматолога, гинеколога, гастроэнтеролога.

Лечение болезни Виллебранда

Регулярного лечения болезни Виллебранда с малосимптомным и умеренно выраженным гемосиндромом не проводится, но у пациентов остается повышенный риск кровотечений. Лечение назначается в случае их возникновения во время родов, при травмах, меноррагиях, гемартрозе, профилактически – до хирургического и стоматологического вмешательства. Цель подобной терапии – обеспечить минимально необходимый уровень дефицитных факторов свертывания крови.

Читайте также:  Что такое иммунитет (immunitas): как его укрепить и повысить стойкость к микробам, почему слабеет и человек начинает болеть?

В качестве заместительной терапии показана трансфузия антигемофильной плазмы и криопреципитата (с высоким содержанием VWF) в дозах меньших, чем при гемофилии. При болезни Виллебранда I типа для прекращения кровотечения эффективно назначение десмопрессина. При легких и среднетяжелых формах геморрагий может применяться аминокапроновая кислота, транексамовая кислота. Для остановки кровотечения из раны используется гемостатическая губка, фибриновый клей. При повторяющихся маточных кровотечениях применяются КОК, в отсутствие положительного результата выполняется гистерэктомия – хирургическое удаление матки.

Прогноз и профилактика

В случае адекватного гемостатического лечения болезнь Виллебранда обычно протекает относительно благоприятно. Тяжелое течение болезни Виллебранда может привести к выраженной постгеморрагической анемии, фатальным кровотечениям после родов, серьезных травм и операций, иногда – субарахноидальным кровоизлияниям и геморрагическому инсульту. В целях профилактики болезни Виллебранда необходимо исключить браки между больными (в т. ч., родственниками), при наличии диагноза – исключить прием НПВС, антиагрегантных препаратов, избегать травм, точно выполнять рекомендации врача.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – патология свертывающей системы крови, обусловленная нарушением синтеза или качественными изменениями одноименного свертывающего фактора.

Фактор фон Виллебранда (vWF) присутствует в крови в комплексе с VIII фактором свертывания, выполняя следующие функции:

  • обеспечение адекватного сцепления тромбоцитов с сосудистой стенкой в случае возникновения кровотечения;
  • стабилизация за счет комплексообразования и транспортировка к месту формирования тромбоцитарного сгустка при нарушении целостности сосуда VIII фактор свертывания.

Заболевание впервые было описано Эриком фон Виллебрандом в 1926 году (установлено у аборигенов Аландских островов). Обследуя 5-летнюю пациентку, он обратил внимание на то, что из 12 детей в семье 4 умерли в раннем возрасте от различных кровотечений, оба родителя также страдали от эпизодов спонтанной кровоточивости. При дальнейшем исследовании было выявлено, что 23 родственника из 66 членов данной семьи также были подвержены повышенной кровоточивости. Виллебранд обозначил открытое заболевание как новый вид коагулопатии – «псевдогемофилию».

Названная патология является наиболее распространенным геморрагическим диатезом: он обнаруживается примерно у 1% населения.

Основным осложнением болезни Виллебранда является развитие кровотечений (в том числе внутрисуставных, внутриполостных и кровотечений в структуры головного мозга), которые могут приводить к фатальным последствиям.

Около 2/3 пациентов страдают заболеванием в легкой форме, у большинства из них симптомы отсутствуют. Приблизительно 30% болеют в тяжелой и среднетяжелой формах. Болезнь Виллебранда чаще встречается в детском возрасте и у женщин детородного возраста.

Причины и факторы риска

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Вероятность передачи заболевания от матери к ребенку составляет 50%, но только в 1/3 случаев присутствуют клинически значимые проявления болезни.

Основная причина возникновения патологии – нарушение гена, кодирующего фактор фон Виллебранда, который находится на коротком плече 12-й хромосомы.

В результате мутации происходит ряд изменений:

  • отсутствие крупных мультимеров фактора Виллебранда;
  • повышение аффинности (прочности связи, сродства) фактора к тромбоцитарному рецептору GB-Ib в сочетании с отсутствием крупных мультимеров;
  • снижение аффинности фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору GP-Ib без нарушения мультимерной структуры;
  • снижение аффинности фактора Виллебранда к фактору VIII и т. п.

Исходя из вариантов функциональных дефектов выделяются соответствующие типы болезни.

Формы заболевания

Согласно рекомендациям Комитета по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза, болезнь Виллебранда классифицируется следующим образом:

  • I тип – снижение синтеза фактора фон Виллебранда и связанного с ним антигена. В плазме крови при I типе присутствуют все мультимеры фактора. Встречается в 55–75% случаев;
  • II тип – резкое снижение образования и содержания в крови наиболее активных больших мультимеров фактора фон Виллебранда, преобладание малых мультимеров с низкой гемостатической активностью;
  • III тип – практически полное отсутствие фактора Виллебранда, встречается крайне редко (в 1–3% случаев).

Болезнь Виллебранда является наиболее распространенным геморрагическим диатезом: он обнаруживается примерно у 1% населения.

В зависимости от особенностей фенотипа II тип заболевания делится на несколько подтипов:

  • IIA – качественные дефекты фактора со снижением vWF- зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров;
  • IIB – качественные дефекты фактора Виллебранда с повышением сродства к рецептору GP-Ib тромбоцитов;
  • IIN – нарушение способности фактора Виллебранда связываться с VIII фактором свертывания;
  • IIM – наличие vWF-дефектов на фоне отсутствия дефицита мультимеров.

На уровень фактора Виллебранда в крови влияет ряд факторов:

  • возраст (уровень увеличивается по мере взросления);
  • пол;
  • этнос (уровень выше у африканцев и афроамериканцев);
  • группа крови (период полужизни фактора у лиц с I группой крови приблизительно на 1/4 меньше, чем у носителей других групп);
  • гормональный фон (снижен при гипотиреозе, повышается во время беременности).

Симптомы

Симптоматика заболевания крайне многообразна: от незначительных эпизодических кровотечений до массивных, изнуряющих, приводящих к выраженной кровопотере.

Чаще повышенная кровоточивость отмечается в детском возрасте, снижаясь по мере взросления, в последующем наблюдается чередование обострений и ремиссий.

Признаки, характерные для болезни Виллебранда:

  • кровоточивость более 15 минут после незначительных ранений или спонтанно рецидивирующая кровоточивость спустя 7 суток и более после травмы;
  • тяжелые, длительные или спонтанно возобновляющиеся кровотечения после незначительных хирургических вмешательств, экстракции зубов;
  • подкожные гематомы, появляющиеся после незначительных травмирующих воздействий или самопроизвольно;
  • геморрагическая сыпь на коже;
  • спонтанные носовые кровотечения длительностью более 10 минут или требующие в силу интенсивности медицинского вмешательства;
  • кровь в испражнениях при отсутствии патологии ЖКТ, способной спровоцировать развитие желудочно-кишечных кровотечений;
  • тяжелая анемия;
  • интенсивные, длительные менструации.

Около 2/3 пациентов страдают болезнью Виллебранда в легкой форме, у большинства из них симптомы отсутствуют. Приблизительно 30% болеют в тяжелой и среднетяжелой формах.

Особенности протекания болезни во время беременности

Беременность оказывает на течение болезни фон Виллебранда неоднозначное влияние. Зачастую при наступлении беременности под воздействием эстрогенов уровень фактора Виллебранда в плазме крови повышается, такая же тенденция может наблюдаться перед родами. Однако данные изменения происходят не у всех женщин.

По результатам исследований, наблюдается высокая частота самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках – 22–25% у женщин, страдающих данной патологией. Приблизительно у 1/3 женщин регистрируются кровотечения в первом триместре беременности.

Большинство женщин с болезнью Виллебранда I типа достигают нормального (для небеременных) уровня фактора в последнем триместре беременности. При II типе заболевания уровни фактора VIII и фактора Виллебранда часто увеличиваются во время беременности, но в большинстве исследований отмечено минимальное или вообще отсутствующее изменение уровня активности факторов свертывания и сохранение патологической структуры мультимеров. У женщин с III типом болезни Виллебранда уровни фактора VIII и фактора Виллебранда практически не увеличиваются во время беременности.

Женщины с болезнью Виллебранда подвергаются повышенному риску первичного (более 500 мл в первые сутки после родов) и вторичного послеродового кровотечения (от 24 часов до 6 недель) вследствие быстрого снижения активности факторов свертывания крови после родов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании показателей системы гемостаза:

  • удлиненное время кровотечения (при I типе у некоторых пациентов показатель в пределах нормы);
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (нормальное или удлиненное);
  • значительное изменение показателей ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов;
  • изменение уровня фактора Виллебранда в плазме крови и баланса его мультимеров в зависимости от типа болезни;
  • изменение уровня антигена фактора фон Виллебранда в крови;
  • нормальные показатели времени свертывания крови (за исключением III типа болезни).

Общий и биохимический анализы крови не показывают характерных изменений, в редких случаях отмечается пониженное содержание железа, вплоть до анемии.

Помимо исследования гемостаза, показаны инструментальные методы обследования пациентов (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МРТ) с целью исключения скрытых кровотечений.

Лечение

Цель лечения: повышение концентрации или замещение недостающих факторов свертывания крови. Лечение может быть профилактическим или по требованию – при остром кровотечении.

Терапия болезни Виллебранда осуществляется тремя способами (в зависимости от тяжести состояния):

  1. Применение лекарственных средств, повышающих уровень собственного фактора Виллебранда.
  2. Заместительная терапия препаратами крови, содержащими фактор Виллебранда.
  3. Местная терапия повреждений слизистых оболочек и кожных покровов.

Основные группы препаратов, использующихся в лечении:

  • гормональные средства;
  • антифибринолитические препараты;
  • местные гемостатики;
  • плазматические концентраты.

Возможные осложнения и последствия

Основным осложнением болезни Виллебранда является развитие кровотечений (в том числе внутрисуставных, внутриполостных и кровотечений в структуры головного мозга), которые могут приводить к фатальным последствиям.

Прогноз

При своевременной диагностике и комплексной терапии прогноз благоприятный.

Профилактика

Поскольку заболевание генетическое, предотвратить его развитие не представляется возможным, но существует ряд мероприятий, позволяющих существенно снизить риск возникновения кровотечений:

  • отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств;
  • исключение приема антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
  • регулярные профилактические осмотры;
  • предотвращение травмирующих воздействий.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Болезнь Виллебранда: диагностика патологии, особенности лечения и профилактики

Заболевания крови не являются редкостными прецедентами в медицинской практике, могут иметь разноплановую природу, причины и характер течения. Ни для кого не секрет, что кровь выступает основной биожидкостью человека, обуславливающую связь между всеми органами и системами, а любые отклонения от нормы в её составе способны существенным образом отобразиться на жизни индивидуума. Речь пойдёт об одном из генетических недугов, под названием «Болезнь Виллебранда», который не слишком распространён в мире, однако, причисляется медиками к сложной категории патологий, так как касается процесса свёртываемости крови. Недуг хоть и является редким явлением, заставляет людей, столкнувшимся с подобным диагнозом, разбираться, что собой являет болезнь, какие факторы провоцируют её развитие, как протекает и проявляется патология, в чём заключаются особенности её диагностики, лечения и превенции. В статье будут высветлены в деталях ответы на популярные вопросы, касающиеся недуга Виллебранда.

Обобщённые сведения о недуге

Так как болезнь, согласно статистическим данным, выявляется только у одного человека на десять тысяч населения в простой форме, а сложные её течения и того реже, то суть недуга, которому присвоено имя финского терапевта Виллебранда, мало кому является понятной из людей, не имеющих отношения к медицине. Чтобы понять, в чём опасность болезни, стоит разобраться в биологических аспектах процесса свёртываемости крови, нарушения которого и заложены в этиологические проявления болезни.

Читайте также:  Что такое фронтит и чем он опасен: диагностика, возможные осложнения, причины возникновения

В идеальных условиях при появлении кровотечения для его остановки организмом приводятся в действие биологические свойства крови, что сопровождается интенсификацией тромбоцитов в области повреждения сосудистой поверхности, с последующим формированием ими сгустка, закупоривающего прорыв. За счёт цепной реакции, в которой принимают участие белки, связывающиеся с фибринами, закупорка растёт до тех пор, пока кровь будет блокирована полностью, после чего происходит рассасывание сгустка, с последующим восстановлением кровотока в повреждённом русле. Ситуация, когда качество белка, непосредственно принимающего участие в блокировании кровотечения, не соответствует стандарту, или же мультимерный протеин имеется в недостаточном объёме для выполнения обусловленной задачи, процесс свёртывания крови становится затяжным, или же невозможным, что чревато серьёзными последствиями.

Белок, выступающий базовым компонентом процесса свёртывания биоматериала, имеет медицинское название «Фактор Виллебранда», а его недостаточный процентный объём в составе крови или генетические мутации диагностируются медициной как недуг Виллебранда или ангиогемофилия. Недуг относится к категории наследственных, проявляется возникновением спонтанных кровоизлияний, характеризующихся сложностями при купировании кровотечения, свойственный как мужской половине человечества, так и представительницам слабого пола, причём у женщин патология протекает зачастую более сложно, за счёт физиологических особенностей их организма.

Причины недуга и факторы риска

Базовой платформой, на основании которой развивается болезнь фон Виллебранда, является генная мутация белка, участвующего в креплении тромбоцитов к области повреждённой сосудистой оболочки, что имеет наследственную природу, а именно, наличие в родословной заболевшего человека с дефектным фактором Виллебранда. Однако отсутствие в роду людей с обусловленным заболеванием не является критерием, исключающим возможность развития патологии у человека. Редко, однако, бывают ситуации, когда у человека болезнь начинает прогрессировать уже в зрелом возрасте, причём спровоцировать развитие патологических проблем со свёртываемостью биоматериала могут не только наследственные предпосылки, но и аутоиммунные недуги, проблемы функционирования щитовидной железы, а также бесконтрольный приём некоторых групп медикаментозных препаратов.

Соответственно, если судить о группе риска по развитию недуга, то причислять в эту категорию стоит не только людей, имеющих генетическую или наследственную предрасположенность, но и тех, кто имеет в анамнезе проблемы разной этиологии по свёртываемости крови и часто подвергаются травмам.

Симптоматика недуга

Так как болезнь Виллебранда не относится к распространённым недугам, диагностировать синдром зачастую непросто, что обуславливает потребность знать основополагающие признаки патологии, позволяющие заподозрить её наличие на раннем этапе проявления. Базовые, сигнализирующие о наличии патологии симптомы недуга сводятся все практически к одному: частому возникновению кровотечений затяжной этиологии. Выражается болезнь зачастую следующими признаками:

  1. Повышенной кровоточивостью ран. Частыми прецедентами при болезни выступают систематически кровоточащие слизистые оболочки в ротовой полости и постоянные носовые кровоизлияния.
  2. Присутствием крови в испражнениях, что свидетельствует о регулярном появлении повреждений в органах желудочно-кишечного тракта.
  3. Фактом неимоверно обильных менструаций у представительниц прекрасного пола.
  4. Беспрецедентным, не имеющим причинно-следственной связи, появлением подкожных кровоподтёков и гематом.

Болезнь Виллебранда у детей зачастую проявляется аналогичными признаками, диагностируется преимущественно на втором году жизни, что, в принципе, логично, так как это совпадает с повышением физической активности ребёнка, на фоне роста риска травматизма.

Формы патологии

Медицина классифицирует заболевание Виллебранда на нажитую или приобретённую и врождённую форму. Наследственная форма патологии, в свою очередь, делится на три основополагающих категории, варьирующиеся в зависимости от этиологии недуга и сложности его течения:

  1. К первому типу патологии причисляются прецеденты, характеризующиеся количественной недостаточностью фактора Виллебранда в крови пациента, без присутствия генных мутаций белка. В количественном соотношении распространённость первого типа недуга составляет примерно восемьдесят процентов от всех зарегистрированных случаев.
  2. Второй тип недуга является менее распространённым, до пятнадцати процентов случаев, однако, более сложным по характеру изъявления и симптоматике. В этом случае провокатором проблемы выступает не количественная норма белка, а качественные характеристики, при которых фактор Виллебранда имеет дефекты в своей структуре. При таком течении недуга зачастую повышен протеолиз белка, имеются нарушения продуцирования высокомолекулярных частиц или конструктивные дефекты в структуре фактора.
  3. Третий тип течения болезни диагностируется в ситуациях, когда обусловленный фактор абсолютно отсутствует в крови человека. Этот тип недуга является наиболее редким, насчитывает не более пяти процентов случаев от суммарного количества прецедентов, однако, идентифицируется, как самая сложная форма патологии, сопровождающаяся серьёзной, болезненной симптоматикой, сложно поддающейся терапевтической коррекции.

Точное диагностирование типа патологии позволит предопределить тактику терапевтических мероприятий.

Специфика протекания недуга во время беременности

Тематика обусловленной болезни особо детально изучается женщинами, которые желают обзавестись ребёнком, так как представительницы слабого пола даже при обычных менструациях нередко страдают от проявлений недуга, а предполагаемые роды зачастую ассоциируются с летальным исходом. Однако, как показывает практика, при правильном планировании беременности и корректном подходе к родоразрешению, риски для женщины и ребёнка минимальны, главное, чтобы процесс курировал опытный доктор.

При беременности зачастую состояние женщины стабилизируется, фактор Виллебранда приходит в норму. Опасность для пациентки зачастую представляет родовая деятельность, после которой существенно повышен риск прогрессирования маточного кровотечения на фоне снижения концентрации протеина в составе крови. С целью профилактики развития маточной геморрагии зачастую будущей маме за несколько дней до родов проводят терапию трансфузионного характера, с повтором курса сразу после родоразрешения. В послеродовой период врачи наблюдают маму в течение от двух до трёх недель в стационарном отделении, чтобы не упустить драгоценное время при прогрессировании кровотечения, вероятность которого возрастает к десятым суткам после родов.

Диагностика

Диагностированием проблем кровеносной системы должен заниматься врач гематолог, потому пациенту, у которого появилась или имеется с рождения симптоматика, дающая предпосылки подозревать проблемы со свёртываемостью крови, важно обратиться к квалифицированному специалисту в области гематологии для идентификации недуга. Чтобы поставить диагноз «Болезнь Виллебранда», недостаточно визуального осмотра пациента, изучения его родословной и жалоб – эти критерии позволят только предположить присутствие обусловленного недуга.

Диагностика болезни предполагает проведение нескольких типов исследований лабораторного и аппаратного характера. Для начала гематолог назначит пациенту лабораторные анализы: понадобится сдавать кровь на общий и биохимический анализ, мочу и кал на исследования вместимости компонентов крови, сделать коагулограмму, дающую возможность получить временные рамки свёртываемости крови, количественные показатели тромбоцитов и фибриногена, пробы щипка и жгута. Дальнейшая диагностика болезни Виллебранда предполагает потребность в проведении ультразвукового обследования органов брюшной полости с параллельным прохождением узких специалистов, в частности, стоматолога, генетика, отоларинголога. Проведённые манипуляции дают возможность специалисту гематологии поставить диагноз, однако, на этом этапе исследования не заканчиваются. Дальнейшая задача доктора при обусловленном диагнозе идентифицировать тип патологии, чтобы конкретизировать методологию лечения недуга.

Определить типологию болезни позволит лабораторное изучение фактора Виллебранда, что позволяет сделать специфический анализ с названием «Иммуноэлектрофорез». Так как тест имеет специфическое предназначение, его не осуществляют в обычных лабораториях, делают только на платных основаниях, потому необходимо будет выяснить у доктора адреса центров в регионе, где можно сдать обусловленный анализ. Комплексная интерпретация результатов анализов позволит поставить точный диагноз: в медицинской карточке пациента недуг будет идентифицирован согласно Международной классификации болезней, причём в МКБ-10 патологии присвоен индивидуальный код D68.0 Болезнь Виллебранда.

Особенности лечения патологии

Терапевтические мероприятия, направленные на устранение проявления недуга, варьируются в зависимости от категории сложности протекания патологии и её формы. Методология лечения предопределяется гематологом на основании диагностических манипуляций, может иметь как превентивное направление с симптоматическим лечением, так и проводиться на регулярных основах, с целью поддержки компонентного состава крови в пределах нормы.

Что касается несложных по характеру форм проявления патологии, то зачастую в терапевтической практике для поддержания состояния здоровья пациента в пределах нормы назначаются такие препараты как Десмопрессин, способный стимулировать организм вырабатывать фактор Виллебранда, Транексамовую или Аминокапроновую кислоту. В качестве препаратов для местной остановки крови может применяться специальный тромбиновый порошок или фибриновый клей.

Третья форма недуга зачастую предусматривает более сложные манипуляции, в качестве которых могут выступать переливания крови или её компонентов, систематические инъекции гемопрепаратов. К лечению болезни у представительниц слабого пола с обусловленным диагнозом врачи подходят комплексно: кроме вышеописанных терапевтических мероприятий, в зависимости от сложности течения недуга, предпринимают всевозможные действия для стабилизации гормонального фона организма, позволяющие избежать серьёзных маточных кровотечений.

Превентивные мероприятия

Людям из группы риска по возникновению патологии важно жесточайшим образом следить за своим состоянием здоровья, придерживаясь профилактических рекомендаций докторов, позволяющих снизить вероятность прогрессирования недуга. К основным мероприятиям превентивного характера медицина причисляет:

  1. Минимизацию, а лучше полный отказ от потребления нестероидных лекарств, противовоспалительной категории, которые влияют на фактор Виллебранда, понижая его концентрацию в организме.
  2. Отказ от деятельности с высоким риском травматизма.
  3. Информирование докторов перед хирургическим вмешательством любой степени тяжести о возможных рисках, что поможет медикам предпринять рациональные терапевтические мероприятия по предотвращению развития кровотечения.

Несмотря на некоторые ограничения, больным с обусловленным диагнозом врачи рекомендуют вести здоровую и активную жизнедеятельность, с ориентировкой на контроль своего веса, поддержку иммунитета на достойном уровне, что снизит вероятность прогрессирования заболеваний любой этиологии. Не стоит также игнорировать консультации у докторов: важно регулярно наблюдаться у гематолога, проходить все плановые исследования, что позволит на медицинском уровне противостоять недугу.

Прогноз для жизни

Болезнь фон Виллебранда, хоть и относится к сложным патологиям, поддаётся корректировке, если её проявления диагностированы своевременно. Что касается прогнозов для пациентов с обусловленным диагнозом, то шансы на здоровую и полноценную жизнь высоки, при условии точного и беспрекословного выполнения заболевшим рекомендаций медиков.

Подведение итогов

Современная медицина позволяет курировать течение болезни Виллебранда, минимизировать её проявления, ограничивающие жизненные возможности пациента, причём работа генетиков в этом направлении продолжается, с ориентировкой на снижение рисков для заболевших и разработку инновационных методологий противодействия патологии. Пациенту с подобным диагнозом или наличием свидетельствующих о недуге симптомов критично важно безотлагательно пройти обследование, следовать рекомендациям докторов, не заниматься самолечением, что, в случае с патологиями крови генетического характера, чревато серьёзными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Оцените статью
Добавить комментарий